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開成中模試

２／８（日） 開成中模試　専用申込フォーム

テスト名開成中模試
受験会場ＴＫＰガーデンシティ札幌駅前（中央区北２条西２丁目　アパホテル）
土・日曜日実施のテスト・ゼミ等行事へのお申し込み・お問い合わせは、当会で直前に確認できないこともございます。
実施日前の金曜18：00以降はお電話にてご連絡下さるようお願いいたします。

●全項目をご記入いただくようお願いいたします。（＊は入力必須項目です。）
●半角カタカナは文字化けの原因となりますので、ご使用にならないでください。

受験者氏名* 　姓　　名　（漢字）

セイ　メイ　（全角カタカナ）
受験者性別* 男性　女性
保護者氏名* 姓　名　（漢字）
学年*
小学校名*
郵便番号* ※数字のみでご入力ください
ご住所*
例）札幌市白石区本郷通１丁目北１−１５
※番地・マンション・部屋番号まで正確にご入力ください。
お電話番号* （直接入力）
メールアドレス*
メールアドレス（確認用）*
これまでに増進会のテスト・ゼミにご参加されたことはありますか？* はい　　いいえ
現在塾に通われていますか？* 通っている　　通っていない
このテストを知ったきっかけは何ですか？ 新聞広告・折込チラシ　　テレビＣＭ
学校で配られたチラシ　　郵送された案内
お知り合いからの紹介　　ホームページ
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お申込の際は、(株)進学会「個人情報への取り扱いについて」の内容にご同意いただけたものとして承ります。